"Room of Horrors": Aus Fehlern lernen, bevor sie passieren

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00:00:08: Wer arbeitet, macht Fehler.

00:00:11: Das gilt auch für die Pflege und das Gesundheitswesen.

00:00:14: Entscheidend ist deshalb nicht Fehler grundsätzlich verhindern zu wollen sondern frühzeitig zu erkennen wo Risiken entstehen können.

00:00:23: Genau darum geht es beim sogenannten Loom of Horrors ein Trainingskonzept dass aus dem Englischsprachring Raum stammt und mittlerweile auch in Deutschland vielfach eingesetzt wird.

00:00:33: In einer simulierten Pflegesituation gilt es, versteckte Fehler und Gefahrenquellen aufzuspüren und gemeinsam zu reflektieren.

00:00:42: Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Die Schwestern der Pfleger!

00:00:46: Mein Name ist Stefan Lücke – und ich freue mich, dass Sie wieder zuhören.

00:00:55: Ich bezweifle das das in dem Blisteriboprofen ist.

00:00:57: Das sind ja normalerweise Filmtabletten.

00:01:00: Aber ich würde sagen, es sind auf jeden Fall die falschen Medikamente.

00:01:02: Im deutschsprachigen Raum wurde der Room of Horrors vor allem durch die Stiftung Patienten-Sicherheit Schweiz bekannt.

00:01:10: Seit zwei Tausend neunzehn hat diese Stiftungen verschiedene Szenarien und Manuals für unterschiedliche Versorgungsbereiche entwickelt, von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen über Arztpraxen bis hin zu Apotheken.

00:01:23: Aktuell arbeitet das Team an einer Version für die Geburtshilfe, Auch in Deutschland setzen inzwischen immer mehr Einrichtungen auf dieses Trainingsformat.

00:01:37: Einer derjenigen, die sich seit Jahren mit großer Überzeugung dafür einsetzen ist Jan-Philipp Eiber – er spricht gerne vom Moomov Error und hat den Ansatz zuletzt auch am Saarner Krankenhausrade vorm Wald etabliert.

00:01:52: Mit ihm, mit der Praxisanleiterin Sabrina Köln und auszubildenden Birgit Braun habe ich darüber gesprochen warum dieses Format so gut funktioniert was es für den Berufsalter bringt wie sich Patientensicherheit auf kreative, praxisnahe und niedrigschwellige Weise vermitteln lässt.

00:02:23: Jan-Philipp Eiber ist seit einem Jahr Pflegedirektor des Sahner Krankenhauses Rade vom Wald.

00:02:29: Zuvor war er unter anderem für Bildung und Integration bei den Sana-Kliniken Rheinland verantwortlich, und hat dort zahlreiche Projekte in den Bereichen Ausbildung, Personalentwicklung und internationale Fachkräftegewinnungen begleitet.

00:02:43: Dazu gehört auch der Boom of Horrors einer Methode mit der er nun schon seit Jahren positive Erfahrungen macht – ich habe ihn gefragt was für ihn das besondere Potenzial dieses Ansatzes ausmacht?

00:02:55: Dass es realitätsnah ist, also das ist für mich tatsächlich das Wichtige und es findet in den Räumlichkeiten statt indem man ist.

00:03:02: Also nicht im einen geschützten Bereich wie in der Schule.

00:03:05: natürlich ist es ja auch ein beschützter Bereich aber es findet hier tatsächlich im Hause statt in den räumen die Mitarbeiter kennen und dass gibt einfach noch mal ein anderes Gefühl als in einem Simulationsraum.

00:03:17: Wir suchen immer eine Zimmer was gerade frei ist bereiten das vor Und fühlen das dann tatsächlich dadurch.

00:03:24: Abhalten Sie damit Simulationspatienten oder mit Puppen?

00:03:26: Oder gar keinen Patienten?

00:03:28: Das Konzept selber, da ist es also gar nicht so fremd, dass Puppe verwendet werden.

00:03:34: Ich bin da persönlich kein Fan von, weil ich einfach auch zwischendurch auf die Interaktion zwischen den Menschen setze.

00:03:42: Ich kenne welche da jetzt, also Köln ist zum Beispiel im Skill Lab.

00:03:45: Da sind auch Schauspieler oder Schauspulgestudenten von der Hochschule die könnten das machen.

00:03:50: Es können Patienten tatsächlich aktiv mit eingebunden werden.

00:03:53: Das kenne ich außer ambulanten Pflege wenn die sowas anwenden.

00:03:57: Ich nehme aber gerne erfahrene Kolleginnen und Kollegen die dann aufgrund ihrer Berufserfahrung die Patienten oder Patientinnen spielen und können immer noch mal zwischen durch Hinweise geben.

00:04:07: Sie sind jetzt seit knapp einem Jahr Pflegedirektor hier am Sahner Krankenhaus, gerade vorm Wald.

00:04:12: War Ihnen bei dem Wechsel klar, dass sie das Konzept mitnehmen würden?

00:04:16: Es ist für mich eine der Tote der Fortumweiterbildung und Simulationstraining gibt es ja überall in der Pflege.

00:04:22: Nehmt man das Notfalltraining Bereinschutz auch wenn das jetzt natürlich ein anderer Ansatz ist.

00:04:28: Und von daher war das für mich auch mein Erfahrung die ich im Reinhard hatte Ein besonderes Konzept, wo mir klar war, dass ich das fortführe.

00:04:36: Hier ist es gerade bei den Schülern eingeführt und wird weiter

00:04:39: ausgebaut.".

00:04:40: Sie verfügen jetzt schon über viele Jahre Erfahrung in der Anwendung dieses Konzepts?

00:04:45: Was sind Ihre Erfahrungen mit den Personen, die geschult werden sollen?

00:04:49: Wie reagieren die Menschen darauf?

00:04:51: Es ist ein Grundverschicht, ob Schüler oder bereits ausgebildete Pflegekräfte sind.

00:04:56: Schüler sind manchmal viel neugieriger Pflegekräfte, weil es spielerischer ist, ist unterschiedlich.

00:05:04: Es gibt Pflege Kräfte die am Anfang tatsächlich erst mal sagen auch was soll das denn überhaupt?

00:05:09: Aber wenn's dann das erste Mal durchgelaufen ist und man hat tatsächlich vieler besprochen also es ist ja nicht nur dass sie rein gehen und suchen müssen sondern es wird ja auch am Ende reflektiert, dass sie dann irgendwann sehen, ach das ist doch ganz gut!

00:05:24: Die Erfahrung habe ich halt im Rheinland bei den Saarcliniken gemacht, dass er am Anfang sehr kritisch war.

00:05:29: das Vorbildungskonzept ist für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

00:05:34: Okay, also Auszubildende sind generell offener der Methode gegenüber?

00:05:39: Trotzdem planen sie ja hier auch die Methode auch bei examinierten Pflegefachpersonen einzubinden?

00:05:44: Warum?

00:05:45: Weil es wirklich ein gutes Training ist!

00:05:46: Und man muss natürlich sagen, der Pflegealltag ist nicht einfach.

00:05:50: Man hat persönlich Kollegen, die krank sind, man ist zu wenig, man hat neue Patienten... ...und es soll ja das Auge schulen.

00:05:57: Ich gehe in einen Zimmer rein und nehme etwas wahr.

00:06:00: Hier hat er vielleicht die falsche Medikamente, da ist etwas auf dem Boden was eigentlich vorher still nie angeschlossen werden sollte.

00:06:06: Das will ich einfach dass man das sieht und dann müssen auch für mich examinierte Kräfte rein, weil exan bedeutet nicht, dass man immer vieler frei arbeitet.

00:06:16: es hat also auch etwas mit für mich mit Patientensicherheit zu tun aber auch mit einer Fehlerkultur die man lebt.

00:06:22: und dann habe der Pflegekraft sagt, ich habe hier einen Fehler gemacht und ich mache es richtig.

00:06:28: Und schmeiß zur Not die Infusion.

00:06:29: weg ist natürlich für uns noch Kosten aber die Vollbekosten die entstehen können für uns aber auch die Folgen für den Patienten sind deutlich höher als das.

00:06:38: und das möchte ich damit eigentlich vermitteln dass man wenn man so etwas wahrnimmt mit Fehlern umgehen kann.

00:06:44: Im Original heißt das Konzept ja Room of Horrors.

00:06:46: In vielen Einrichtungen werden aber alternative Bezeichnungen verwendet, zum Beispiel Room of Error, Room of Risks, Room Of Learning.

00:06:55: War das eine bewusste Entscheidung sich für Room of error zu entscheiden?

00:06:58: Ja

00:06:58: weil Room of Horror bedeutet also dass nehme ich immer wahr und so habe ich es auch wenn ich's tatsächlich im Internet verfordert habe.

00:07:05: häufig war dann ne Puppe die dann zwischen Backditan hinten oder wie auf Emma Roman Fehler suchen musste.

00:07:12: Aber Pflege hat ja nicht immer sofort was mit Horror-Szenarien zu tun.

00:07:16: Pflege ist auch der normale Alltag, den man hatte.

00:07:18: Darum ging es mir auf Errors um Fehler zu reduzieren.

00:07:23: Das heißt wir wollen eigentlich das Benull Fehler machen.

00:07:26: Das soll erstmal schon der Grundsatz sagen bevor wir in Notfall-Scenarien übergehen.

00:07:30: da kann man's auch wohl nach Rad nutzen und mir geht's manchmal um die kleinen Sachen ... im beruflichen Alltag und deswegen haben wir es so

00:07:36: gemacht.

00:07:37: Sie hatten jetzt ja die ersten Durchläufe hier schon am Haus, haben sie Feedback wahrgenommen vielleicht auch sogar Berufsgruppen übergreifen?

00:07:45: Sie haben ja auch mit den ärztlichen Kollegen hier wahrscheinlich viel zu tun.

00:07:49: was

00:07:49: haben sie so gehört?

00:07:50: Die Schülerinnen und Schüler sind begeistert.

00:07:52: tatsächlich Wir haben Anrufe von den Pflegeschulen gekriegt die auf alle ihre Skill-Labs haben, aber sagten okay dürfen wir das vielleicht auch mal bei euch in der Praxis machen.

00:08:02: Also ich habe uns tatsächlich zwei Pflegeschulen eine davon ist ohne sogar eine externe Pflegeschule und auch eine weitere Schule Die Notfallsanitäter ausbildet gemeldet.

00:08:12: können wir das bei euch gerne auch mal durchführen?

00:08:14: also das ist nur Rückmeldung.

00:08:16: die Schüler sind da sehr begeistert tragen das auch nach außen.

00:08:19: Die Kolleginnen aus der Pflege sind sehr neugebisch geworden.

00:08:23: Das heißt, ich habe da positives Empfinden wenn es darum geht dass wir den Northeraus wirklich für die Kolleginnen und Kollegen die examiniert sind Ausbau werden.

00:08:33: Und unser ärztlicher Direktor ist jetzt auch sehr offen für nach dem ersten Durchlauf Der das dann als Möglichkeit sieht tatsächlich auf Für die Ausbildung der Assistenzgärztinnen und Ärzte zu verenden, weil er sagt ja auf die müssen lernen Patienten Gespräche oder Krankenbeobachtung und ähnliches.

00:08:51: Weil ich jeder Patient erzählt sofort alles und da kann so ein Rom auf Error tatsächlich sehr gut helfen zum Blick für manche Sachen zu bekommen.

00:08:59: Sie haben ja die Methode jetzt schon unterschiedlichen Einrichtungen eingeführt und angewendet.

00:09:05: es ist ja bekannt dass überall der Arbeitsalltag sehr voll ist und so und hat man ja manchmal wahrscheinlich auch mit Widerständen zu kämpfen wenn Und top noch weitere Aufgaben hinzukommen.

00:09:15: Was würden Sie denn anderen Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren oder verantwortlichen Verbildungen raten, wenn sie diese Methode an ihren Einrichtungen einfinden möchten?

00:09:26: Was man zwingend vermeiden sollte ist dass das zu groß wird.

00:09:29: also mal gucken was es realistisch ist ein Zeitfenster.

00:09:33: Die Erfahrung, die ich habe ist dass man sagt eine halbe dreiviertel Stunde zum Suchen reicht.

00:09:39: Irgendwann hört man auf zu suchen dann fangen wir zwischen Besprüche viel größer an.

00:09:43: Man kann gucken, ob man sich einzelne Schulungen macht.

00:09:46: Das ist sicherlich auch etwas... Natürlich kann man auch Gruppen reinschicken und das ist gerade wenn man eine zum Beispiel Unterkursschule hat, eine sehr gute Methode, weil man sagt, ich gehe zu Drittreiten.

00:09:56: Beim Oberkurschüler kann ich aber auch schon wieder sagen, du gehst alleine rein.

00:09:59: Das heißt, man kann dadurch einen höheren Durchlauf schaffen indem man guckt wie viele schicke ich tatsächlich in diese Situation hinein?

00:10:07: Was ganz wichtig ist, das Reflexionsgespräch und tatsächlich nicht nur du bist rein und suchst.

00:10:13: Sondern es werden auch die Fehler besprochen, die tatsächlich waren sind alle gefunden was ich bei unseren Schüler die Interessen fand dass sie manchmal vieler befunden hatten die selber die Praxisanleitung in dem Moment nicht gesehen hat aber auf einmal da war und dass das soll eigentlich werden dass alle für sowas wirklich bewusst werden Was man nicht machen sollte, ist das on top irgendwo.

00:10:37: Also es passiert außerhalb der Arbeitszeit als geplante Schulung, sondern wirklich den Vorteil, den ich habe, dass ich lasse während der Arbeit geschehen.

00:10:53: Nach den strategischen Überlegungen von Jan-Philipp Eiber richten wir nun dem Blick auf die praktische Umsetzung.

00:10:59: Sabrina Köln ist freigestellte Praxiserleiterin am Saanerkrankenhaus Rade vorm Wald und begleitet dort um dreißig Auszubildenden in der Pflege.

00:11:10: Als der Room of Error erst mal vorgestellt wurde, war sie zunächst überrascht.

00:11:15: Heute ist sie überzeugt, dass das Konzept einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit leisten kann – darüber habe ich mit ihr

00:11:22: gesprochen.".

00:11:35: Ich mache solche Übungen an sich gerne mit den Schülern.

00:11:39: Gut, es war so ein bisschen.

00:11:40: wie machen wir das mit der Umsetzung genau?

00:11:42: Wie soll es stattfinden?

00:11:44: Dann hatten wir auch so einen Bisschen Zeitdruck im Nacken weil Kollegen waren im Urlaub andere Kollegen war im Urlaub viele auszubildende zu dem Zeitpunkt hier die auch irgendwie bedient werden mussten.

00:11:55: Und ja, dann habe ich mir so private Gedanken dazu gemacht und weil es dann hieß, möchten wir auch gerne WDR aufmerksam machen usw.

00:12:03: Ja muss das ganz zügig umgesetzt werden?

00:12:05: Dann hab' ich mich zu Hause hingesetzt und habe eine Patientenkurve vorbereitet Weil die Osteobilde brauchen ja Infos.

00:12:13: Was fliegt dafür ein Patient?

00:12:15: mit welcher Diagnose kommt er damit die eben in der Lage sind die Fehler die im Zimmer eingebaut sind überhaupt zu finden?

00:12:23: Und dann habe ich dann eine Patientenkurve angelegt mit erfundenen Namen, Diagnose.

00:12:28: und dann eben was ist wichtig.

00:12:30: Zum Beispiel Patientin hat einen Apfelsaftallergie im Raum steht aber ein Apfelseft auf dem Nachtschrank oder Patientin nimmt die Schmerzmedikation nicht, denn kotzi im Nachtschrank also solche Fehler dass zum beispiel Pflegemittel noch im Zimmer rum liegen wo man weiß die Patientin versorgt sich nicht alleine sie braucht Unterstützung ist einfach von der Kollegin.

00:12:54: dann die Sachen, die gebraucht wurden nicht im Zimmer weggeräumt worden.

00:12:57: Also das erste Mal als wir diesen Rundgang oder den Durchgang gemacht haben, das war dann eher so im Bereich Unterkurs.

00:13:06: Wir lernen die Leute ich komme in einen Raum rein und sehe, ah das stimmt nicht, dass stimmt nicht.

00:13:11: nur da ist der Urin Beutel voll, Patient hat nichts mehr zu treten können solche Sachen und wir haben es auch nochmal für unsere Sanadelli gemacht mit unserem

00:13:21: Sanna Deli, was bedeutet das?

00:13:23: Das ist unsere Zeitung.

00:13:26: Ach so!

00:13:27: Ach

00:13:28: ja, okay

00:13:29: und da war unser Kollege da.

00:13:30: der hat dann dafür Fotos gemacht und auf den Zettel drüber geschrieben.

00:13:33: Der war auch schon in der Bergische Morgenpost.

00:13:35: und dann habe ich nochmal ein anderes Projekt also ... noch mal eine andere Konstellation aufgebaut, die dann eher für... ... schwierigere Waren.

00:13:44: also so viel Oberkurs da

00:13:45: ist.

00:13:46: Dass man immer guckt in welchen Kompetenzbereich baut man diese Fehlerquote gerade ein?

00:13:50: Man kann ja nicht jetzt jemanden da reinschicken der gerade frisch mit der Ausbildung angefangen hat und ich habe aber Erwartungen an denen als ob er schon Kurs vor der Examsprüfung steht.

00:13:59: Das muss man immer so bisschen abschätzen.

00:14:01: wen möchte ich rein schicken?

00:14:02: was möchte ich gerade da für einen Erfolg erzählen?

00:14:06: Ja beim zweiten Mann haben wir das dann bis hin schwieriger gestaltet.

00:14:10: Aber auch da ist dann unser Kollege, unser Auszubildender der nach dem Unterkurs ist jetzt gerade erst im zweiten Einsatz waren mit rein.

00:14:18: allerdings muss ich sagen es ist ein total aufmerksamer pfiffiger junger Mann und auch er hat fast alle Fehler gefunden obwohl das schon auf einem höheren Niveau war und das war sehr interessant.

00:14:30: also es hat sehr viel Spaß gemacht zu sehen wie die Schüler darauf reagiert haben.

00:14:35: die Ausbildung was sie alles so mitgenommen haben.

00:14:38: Wie viele Auszubildende haben den Home of Era mittlerweile durchlaufen?

00:14:42: Ich glaube an die acht Auszubilde.

00:14:44: Ja, wie würden Sie den Aufwand einschätzen was die Vorbereitung angeht?

00:14:49: also wie gehen sie da jetzt genau vor?

00:14:51: wenn sie zum Beispiel den jungen Mann haben von dem sie gerade gesprochen haben im ersten Ausbildungsjahr wie planen sie das und wie wird der Raum konkret vorbereitet?

00:15:00: Also zuerst überlege ich mir ein Fallbeispiel.

00:15:03: Was muss alles in der Akte drin sein, damit sich die Fehler auch widerspiegeln?

00:15:08: Wenn ich das dann gemacht habe schraube ich mir parallel dazu auf welche Fehler baue ich ein?

00:15:15: Und dann suche ich mir ein leeres Patientenzimmer und versuche, die Fehler alle so einzubauen.

00:15:20: Was ganz lustig war ist als wir das erste Mal durchgespielt haben habe ich fünfzehn Fehlerpunkte eingebaut bewusst.

00:15:28: Die Ausbilden haben aber Fehlerpunkten gefunden, die ich gar nicht mitgebracht hatte.

00:15:33: Das waren gar keine Fehler.

00:15:35: Das heißt, letztendlich habe ich da noch mal fünf Fehlerpunkts mehr mit aufgenommen, dass es von mir nicht gewollt war.

00:15:42: Ich wurde auszubilden einfach so Zusammenschlüsse gefunden und haben zum Beispiel Klopapier hin nicht in der Dupaperrolle, sondern stand oben auf der Fenster.

00:15:50: Da war kein Patient gar nicht dran.

00:15:52: War kein eingebauter Fehler von mir, zumindest ist es nicht bewusst.

00:15:56: aber ja habe ich mit aufgenommen.

00:15:58: Und darüber konnte man dann sehen dass tatsächlich von zwanzig Fehlerpunkte die meisten Auszubildende so zwischen sechzehn und achtzehnt Punkte wurden meistens immer gefunden.

00:16:08: Und arbeiten Sie mit echten Patienten oder mit Simulationspatienten oder gar keinen Patienten?

00:16:14: Also der erste Durchgang war ohne Patient und beim zweiten Mal war er dann eben halt auch für Zeitungen.

00:16:21: uns unsere Sanadeli, wer Artikel daraus kommen sollte hat die Stationsleitung von der Geriatrie sich ins Bett gelegt.

00:16:28: Und dann haben wir das mit so einem fiktiven Patienten durchgespielt.

00:16:33: Gibt es bestimmte Kriterien, wonach Sie Fehler einbauen?

00:16:36: Sie haben gerade schon gesagt Ausbildungsstand.

00:16:38: Ist das manchmal auch Themen bezogen was zum Beispiel gerade in der Ausbildung Fokus steht oder wonach richten sie sich da?

00:16:44: Was ich berücksichtigt habe ist wie gesagt der Kompetenzstand des jeweiligen Auszubildenden und man muss natürlich auch immer gucken die Fehler müssen sich in einer Patientenkurve widerspiegeln.

00:16:58: also je mehr Informationen in der Patientenakte stehen desto besser kann auch der Auszubildende dann den Fokus drauflegen, um die Fehler zu finden.

00:17:08: Zum Beispiel bei der zweiten Runde Patientin war eine Diabetikerin und bekam ein bestimmtes Insulin.

00:17:16: Das Insulin lag auf dem Zimmer aber es war das falsche Insulin Es waren falsche Einheiten aufgezogen und Worst Case war noch der falsche Patientenaufgleber.

00:17:26: Welche Rolle nehmen Sie als Praxanleiterin während der Methode ein?

00:17:30: Sind sie mit dabei, wenn ja halten Sie sich komplett zurück und lassen sozusagen die Auszubildenden die Fehler suchen oder interagieren Sie auch währenddessen.

00:17:39: Nee bis dato haben wir es so gemacht.

00:17:41: die auszubildende bekommt von mir die Patientenakte haben eine halbe Stunde Zeit sich alles durchzulesen sich Notizen zu machen sich wichtige Infos rauszuschreiben Und dann haben sie nochmal so zwanzig Minuten, halbe Stunde Zeit und dürfen ins Zimmer.

00:17:56: Die sind dann auch alleine im Zimmer und gucken dann welche Fehler sind da?

00:18:02: Halten das alles schriftlich fest!

00:18:03: Wenn Sie sagen ich bin fertig, dann gehen wir zusammen in den Zimmer die Zeiten mehr welche Fehler zu gefunden haben und dann wird es dann noch mal besprochen.

00:18:13: und die Fehler hat nicht gefunden wurden.

00:18:15: Da mache ich da nochmal darauf aufmerksam.

00:18:18: hinterher besprechen wir das dann auch noch mal.

00:18:20: Und wie hast du dich gefühlt?

00:18:22: Wie ging es dir dabei, wie sie das Projekt auffangen?

00:18:25: Also die Auszubildenden, die bis dato mitgemacht haben waren alle total begeistert.

00:18:30: Das war eine richtig, richtig tolle Sache weil Sie selber merken dass der Fokus Beobachtung eigentlich ganz oben auf der Liste steht.

00:18:39: Dieses ich komme ins Zimmer und muss innerhalb von Sekunden erfassen, was ist da gerade nicht korrekt?

00:18:44: Die Infusion ist leer oder da hält noch die Infusion vom Morgens aber das hat gar keinen Zugang.

00:18:50: also kann man direkt theoretisch verwerfen oder unsachgemäßer Umgang es ist nicht hygienisch.

00:18:57: Die Infusion des Besteck hängt auf dem Boden darf man natürlich nicht mehr verabreichen.

00:19:01: Also da haben auch die Auszubildenden gesehen wie sehr der Fokus auf der kranken Beobachtung liegt, wirklich mit offenen Augen in einen Raum reinzugehen und auf Anhieb zu sehen.

00:19:11: Aha!

00:19:12: Der Urinbeutel ist voll, patient hat nichts zu trinken, Infusionen ist leer, vielleicht die Kompressionswickel sitzen nicht mehr.

00:19:18: da gibt noch eine Schutzhose in der Ecke.

00:19:20: also das ist gar nicht so einfach.

00:19:23: Also Sie möchten an den Methode weiter festhalten?

00:19:26: Ich würde es auf jeden Fall gerne weiterhin umsetzen wenn sich die Möglichkeit ergibt.

00:19:30: ja

00:19:41: Die Gespräche mit Jan-Philipp Eiber und Sabrina Köln machen deutlich.

00:19:46: Der Room of Error ist längst nicht nur etwas für erfahrene Pflegefachpersonen, gerade Auszubildende können davon profitieren weil sie typische Risiken einer geschützten Lernumgebung kennenlernen und so ihren Blick für Patientensicherheit schärfen.

00:20:01: Eine von ihnen ist Birgit Braun.

00:20:04: Sie hat bereits an mehreren Durchläufen teilgenommen.

00:20:07: Mit ihr habe ich darüber gesprochen, was sie dabei gelernt hat und warum das Konzept bei vielen Auszubildenden so gut ankommt.

00:20:14: Ich finde es ein schönes Gedanken weil man kann Sachen ausprobieren und Fehler ausmerzen ohne eben halt jemand zu gefährden.

00:20:23: Was gibt es für Fehler die man im Alltag übersieht?

00:20:26: Können

00:20:26: Sie den Ablauf aus Ihrer Sicht einmal beschreiben?

00:20:29: Am Anfang bekommt man die Akte des fiktive Patienten, der in dem Bett liegen würde.

00:20:36: Da kann man sich genau angucken, welche Allergien hat er?

00:20:40: Was muss man beachten?

00:20:41: Welche Medikamente bekommt er?

00:20:43: Welcher Einheiten?

00:20:44: Welches Insulin?

00:20:46: Hinterher geht man dann in diesen Raum und bekommt eine gewisse Zeit vorgelehnt.

00:20:51: Man bekommt auch gesagt wie viele Fehler versteckt sind oder welche da zu finden sind.

00:20:57: Und dann hat man halt Zeit, die vorgegeben ist eben halt diese Fehler zu finden.

00:21:02: Und dann kann man halt gucken was man so findet.

00:21:05: Wie viele Fehler waren das in Ihrem Fall?

00:21:07: Das

00:21:07: sind immer meistens um die fünfzehn Fehler.

00:21:10: und wie viel haben Sie gefunden?

00:21:11: Ich habe

00:21:11: leider alle gefunden!

00:21:12: Alle okay wunderbar.

00:21:14: also beispielhaft welche Fehler waren?

00:21:16: dass

00:21:17: zum Beispiel eine falsche Infusion der Infusionsschlauch hingen auf dem Boden weil dann darf man den ja nicht mehr anhängen falsch aufgezogenes Insulin, also die Menge der Einheiten stimmte nicht oder die falsche Angabe des Insulins selber.

00:21:31: Also zum Beispiel Apidra anstatt Lantos oder verschiedene

00:21:35: Sachen.

00:21:35: Und war das mit dem echten Patienten?

00:21:36: Oder...

00:21:38: Einmal haben wir das gemacht und da war halt nur das Bett.

00:21:40: Das würde vollkommen reichen.

00:21:42: Wir haben es aber auch einmal mit einer Echten, also mit einer Kollegin gemacht, die dann im Bett war.

00:21:46: Was haben Sie denn aus dem Training letztlich für sich mitgenommen?

00:21:50: dass man viele Sachen unbewusst zwar sieht, aber sie meistens nicht ändert.

00:21:55: Zum Beispiel wie benutzte Tassen die irgendwo rumstehen.

00:21:59: also die registrieren wir, aber irgendwann im normalen Alltag übersehen wird die dann vielleicht... Man muss einfach ein offenes Auge haben oder durch die Zimmer wehnen weil immer ist irgendwas was irgendwer liegen lässt oder auch mal selber einfach über sind und das schärft einfach den Blick wieder in diese Ecken

00:22:16: zu gucken

00:22:17: und dann besser aufzupassen.

00:22:19: Macht das Lernen mit einer solch kreativen spielerischen Methode mehr Spaß als reguläre Paxanleitung?

00:22:27: Es ist halt eine andere Art des Lernens und es ist halt besser für einige Leute, weil man da nicht so viel Druck hat.

00:22:34: Weil es ist ja meistens kein Patient da.

00:22:36: Man kann dann einfach nur diese ganzen Umgebungssachen besser beobachten auch in Ruhe gucken was man braucht.

00:22:43: Sollte jeder Pflege aufzubildende solche Trainings erleben?

00:22:46: aus ihrer Sicht?

00:22:48: Ich finde Ja Weil.

00:22:49: bei uns an der Pflegeschule gibt es auch ein Skills-Labor oder Skills Lab, wie

00:22:53: das so schön

00:22:53: heißt.

00:22:55: Nur während der Ausbildung haben wir so wenig Zeit gehabt in der Schule um überhaupt da reinzugehen.

00:23:00: ich finde dass eigentlich wenn es die Sachen schon gibt sollte man sie auch nutzen.

00:23:04: Der Room of Horrors beziehungsweise Room Of Error zeigt, dass Patientensicherheit nicht allein durch Regeln Checklisten und Standards gefördert werden kann.

00:23:14: Oft sind es gerade praxisnahe und interaktive Formate, die Risiken sichtbar machen, den Austausch im Team fördern und nachhaltige Lernprozesse anstoßen.

00:23:25: Mein herzlicher Dank gilt Jan-Philipp Eiber, Sabrina Köll und Brigitte Braun für die offenen und spannenden Einblicke in ihre Erfahrungen mit dem Moomov Error!

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00:23:52: Und natürlich in unserer monatlichen Printausgabe!

00:23:56: Mein Name ist Stefan Lücke.

00:23:57: Vielen Dank fürs Zuhören.

00:23:58: – bis zur nächsten Folge von die Schwester der Pfleger.

00:24:06: Das war der Podcast Die Schwester Der Pflege.

00:24:09: Schön dass sie mit dabei waren.

00:24:11: Aktuelle Nachrichten und spannende Artikel rund um das Thema Pflege finden Sie wie immer

00:24:16: auf unserer Website

00:24:18: www.bibliomit-pflege.de.

00:24:23: Wir freuen uns, wenn sie auch das

00:24:24: nächste Mal

00:24:25: wieder rein

00:24:25: hören!

00:24:26: Bis bald.